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我國人口老齡化對製度建設的挑戰及對策——從政府的角度
日期:2019年09月25日
 
 

李曉琳


    我國人口老齡化具有速度快、規模大、高齡化、空巢化,健康水平堪憂、未富先老、受教育水平不斷提高等基本特征。2015年末,我國大陸總人口為137462萬人,其中60歲及以上人口為22200萬人,占總人口的16.1%;65歲及以上人口為14386萬人,占總人口的10.5%。全國老齡委數據顯示,從2015到2035年,我國將進入急速老齡化階段,老年人口將從2.12億增加到4.18億,占比提升到29%。各種高風險老年家庭快速增加。國家衛計委發布的數據顯示,至2015年,我國空巢老人占老年人總數的一半,突破1億人;獨居老人占老年人總數的近10%,僅與配偶居住的老人占41.9%。第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示,2015年,我國失能、半失能老年人大致為4063萬人,占老年人口18.3%。即使考慮到二胎政策,我國老齡化日趨嚴重的趨勢也不可逆轉。要應對老齡化浪潮,政府必須從製度層麵做出完善安排,才能更加從容的麵對未來老齡化浪潮的挑戰。
一、我國應對老齡化麵臨的製度挑戰
(一)社會養老服務體係麵臨數量和結構雙重調整壓力
整體來看,我國社會養老服務體係建設仍然處於起步階段,現有養老服務供給格局存在數量和結構的雙重矛盾:一方麵是大量需求無法得到滿足;另一方麵是供需錯位,部分資源被閑置。

1、老齡產業發育程度低

在我國,依靠政府滿足數量巨大、快速增長的養老需求已不可能,必然要求發揮市場活力,發展老齡產業。一直以來,我國老齡產業發展明顯滯後於人口老齡化迅速發展的經濟社會形勢。從整個產業鏈來看,產業鏈條短,產品設計與實際需求脫節。從市場供需結構來看,供需嚴重不匹配,一方麵是一些大城市部分養老院一床難求,另一方麵是總體空床率依然很高。

2、居家和社區養老服務支撐薄弱

相較於機構養老,我國居家和社區養老服務缺口很大,服務體係還很不完善,服務質量低、服務內容單一。在未來空巢老人、失獨老人、丁克一族、“四二一”家庭不斷增多的背景下,這一缺口將日益突出。由於認知不足和存在床位擁有率等不合理考核機製等原因,將發展養老服務業等同於養老床位建設的地方大量存在,社會養老服務體係的建設發生嚴重偏離。

3、政府職能越位和缺位共存

一方麵是越位,政府包攬了不該由自身承擔的養老服務生產職責,直接代替市場去配置,降低了供給效率。例如公辦養老機構管辦不分、政事不分問題突出,社會資本與公辦機構在稅收優惠、貸款融資、職稱評聘等政策方麵不能享受同等待遇,無法形成有效競爭。另一方麵是缺位,在基本養老服務供給上,政府職能邊界模糊,對應承擔的責任沒有承擔起來,例如政府對基本養老服務供給的均等化、優質化所做的努力還遠遠不夠。
(二)醫養結合類養老服務供需矛盾突出
由於高齡化、失能半失能老人不斷增多、老年人帶病生存期延長等老齡化趨勢,我國老年人對於專業醫療、護理以及事前健康幹預的需求空間巨大,醫養結合服務是未來老齡社會下針對老年人需求的必然發展方向。而從我國的現實來看,醫療對養老的介入是一塊短板。

1、專業化醫養結合服務供給嚴重不足

由於養老機構內設醫療機構的門檻較高,有條件提供醫養結合服務的機構成為少數人的“享受”,多集中在大城市的大型養老機構。社區養老、居家養老服務供給中,醫療資源更加匱乏,這就意味著近90%的老年人無法享受醫養結合服務。在服務形式上,除了針對帶病老人的護理之外,對當前國際上大力提倡的積極老齡化還認識不足,疾病預防、健康管理等服務基本還處於空白。

2、醫保在“醫”“養”之間使用渠道不暢

醫保管理部門認為養老機構進行醫保結算可能造成醫保基金的濫用,造成基金的流失,主張割斷醫保在“醫”“養”之間的使用渠道,這實際上直接提高了老年人享受醫養結合服務的成本,降低了老年人的有效需求能力。

3、專業人才支撐體係薄弱

醫養結合服務模式對專業人才的需求量大、要求高。然而,由於工資待遇差、社會地位低、勞動強度大等原因,專業養老醫護人員缺口非常大。我國民辦養老服務機構的人員配置比重大致為管理人員:醫護人員:護理人員:後勤人員約為3:2:9:3。相關專業人才培養體係基本處於空白狀態,高等教育機構大多沒有開設專門的老年護理專業。
(三)養老保障體係難以支撐快速老齡化帶來的保障需求
伴隨著加速老齡化和養老金標準的不斷提高,基金支出額越來越大,負擔越來越重。我國基本養老保險是典型的“代際贍養”,由於人口結構的變化造成養老金繳費者減少、領取者增多,養老金供需矛盾將日益尖銳。

1、基本養老金進一步開源空間有限

從基金運作來看,養老金的保值增值還未有定數。特別是在我國資本市場尚不規範的情況下,基本養老金要在安全性和收益性之間尋找平衡麵臨巨大的挑戰。從費率來看,我國基本養老保險繳費率已經較高,我國企業職工“五險”的繳費比例,企業為29.8%,個人約為11%,合計超過個人工資的40%。其中,養老保險占比最高。特別是經濟進入新常態,為企業減負的一項重要措施就是適當降低社會保險費率,因此通過提高費率開源空間不大。

2、全國統籌尚未實現,影響養老金的調劑使用

目前我國養老金統籌在省一級,落實到實際管理層麵統籌層次更低,基本養老金無法在全國範圍內調劑使用。盡管全國總體結餘在增長,2015年全國養老金總收入為2.7萬億元,累計結餘3.4萬億元,但各省之間養老金情況極不平衡,有的省能保發40-50個月,有的省隻能發放1-2個月。2015年,有7個省出現了當期收不抵支的情況,動用了曆年結餘。據測算,“十三五”期間遼寧省養老金缺口將達到2546億元,這至少表明目前的養老金製度在局部地區值得擔憂。如果繼續發展下去,兩極分化會更加嚴重,有損公平。

3、多支柱養老保障製度尚未建立

麵對巨大的養老需求,僅由政府提供基本養老金來滿足老齡人口的資金需求是不現實的。從國際上看,成熟老齡化國家多采用“三支柱”養老金模式,從而合理分配國家、雇主和個人養老責任。我國養老保障製度過於倚重第一支柱,而二、三支柱發展緩慢。截至2015年底,全國隻有7.55萬戶企業建立了企業年金,參保職工為2316萬人,僅為職工基本養老保險參加人數的6.55%。
(四)醫療保障製度對老年人保障需求的針對性不足

1、醫保基金財務可持續性不足

老年人對醫療服務的需求遠高於其他人群,老年人口醫療費用的增長速度將明顯快於GDP增長速度,對醫保基金的長期支付帶來巨大壓力。據測算,退休人員的醫療費用支出是在職人員的4倍左右,占參保人員25%的退休人員醫療費用支出比高達65%,預計2020年我國老年人口醫療費用占GDP的比重將達3.06%,2030年將達8%—9%。醫療保險統籌層次比較低,隻做到了地市級統籌,盡管2015年底城鎮基本醫療保險統籌基金累計結存8114億元,但仍有一些地區累計結餘達不到人社部提出的備付6到9個月的要求。

2、基金來源單一,且費用控製難度大

基本醫療保險為現收現付製,從目前的繳費機製來看,醫保基金的收支主要依靠財政補貼來維持。截至2014年底,城鎮居民基本醫療保險人均實際籌資409元,其中財政補貼高達324元,占到79.3%的比例。隨著老齡化壓力持續增大,退休人員不繳費已成為將來我國醫療保險基金的重要壓力,如果持續下去,年輕人將會承擔巨大的繳費壓力,造成明顯的代際不公平;財政支出壓力也會明顯加大,不可持續。在開源難度較大的同時,控費也麵臨巨大挑戰。迄今為止,尚未有合理的控費手段來控製過度醫療造成的基金支出風險。

3、長期護理保障缺位

目前,人口老齡化帶來的長期護理成本主要還是由家庭負擔,護理模式也主要是家庭護理。然而隨著家庭結構逐漸小型化,家庭護理功能日益削弱,長期護理將是老齡化社會不可或缺的服務。相關費用通常較高,有些家庭甚至因此返貧。通過長期護理保險補償長期護理費用,緩解被保險人及其家庭的經濟負擔,已經是發達國家常用的方法。而我國這項製度的建設基本還處於空白,僅有少量保險公司提供了相關商業保險產品,市場熱情度低,保障能力差。
(五)城鄉二元分化製度下的老齡化城鄉倒置特征顯著

1、城鄉倒置特征明顯

從老年人分布來看,目前農村老齡化的程度明顯高於城市,伴隨著我國城鎮化進程的進一步加速,勞動力人口大量流出農村,空巢化、高齡化、失能化的農村老年人養老將成為重要的社會問題。從1982 年第三次人口普查到2010 年第六次人口普查的28年間,我國農村老齡化速度不斷加快,65 歲及以上老年人口比例從5%升至10.06%,2005年首次出現城鄉倒置現象後,發展速度加快。2015年,城鎮居民人均可支配收入31195元,農村居民人均可支配收入11422元,後者約為前者的不足三分之一。這也就意味著,雖然在同樣的地區養老,農村老年人的需求能力遠遠低於城市老年人。而且這一趨勢在不斷惡化,土地經營、集體經濟這些傳統上農村老年人的經濟來源正在弱化。

2、社會保障體製二元分化加劇農村養老風險

從全球範圍來看,老齡化的城鄉倒置並不是我國特有的現象,日、美、英、澳都曾經曆這樣一個時期。但不同的是,我國老齡化城鄉倒置是在社會保障製度顯著二元分化基礎之上的倒置。這也就意味著在社會保障體係中,農村老年人處於天然的弱勢,這就進一步加劇了農村養老風險。從社會養老服務體係建設來看,農村老年人在硬件設施和軟件服務上都遠落後於城鎮老年人,農村老年人能夠選擇的養老服務少之又少,保基本都還有很大的空白。從社會保險製度來看,城鄉分割一直是製度的弊端。盡管從國家層麵城鄉基本養老保險已經合並,基本醫療保險並軌也正在推進中,但是城鄉保障水平差距依然非常大,城鄉二元化特征十分明顯。
二、加快完善應對老齡化相關製度建設的政策建議
從我國國情來看,加快推動應對老齡化的各項製度建設,需供給側與需求側管理雙管齊下。供給側管理需增加數量與優化結構並重,其抓手可以歸為社會養老服務體係的建設。需求側管理需著力提升老年人有效需求能力,其抓手是養老保障製度、醫療保障製度和各種需求管理的新形式。同時要明確政府和市場的合理分工,一方麵該政府承擔的責任不能回避,不斷提高政府與養老相關的基本公共服務供給能力;另一方麵則要改變過去政府大包大攬的做法,更好地通過市場的力量、社會的力量來滿足多元化、多樣化的養老需求。
(一)積極發展老齡產業,打造多元化養老服務供給格局

1、積極推動存量公辦機構管辦分開,努力培育新的市場主體

政府下放決策權和管理權,逐步退出對養老服務機構的微觀管理。支持有條件的事業單位逐步轉企,成為完整意義上的獨立法人參與市場競爭,實現各類機構競爭的公平性、有效性。養老服務機構之間隻有規模大小、服務領域、服務水平之別,而沒有行政級別的高低之分。以PPP(即公私合作模式)等多種形式建立政府與社會資本的合作關係,原則上新增養老服務供給交由市場主體興辦或經營。從法律製度上保障民辦非企業養老機構自主經營、獨立核算、自負盈虧、自擔風險。鼓勵民營機構提供特色服務,向“專、精、優”方向發展,建成一批技術能力強、服務質量好、社會讚譽高的服務新品牌,轉變民眾對民辦機構的不信任感。

2、轉變當前民辦養老機構管理模式,解除民營主體兩難困境

營利是社會資本投資的基本需求,不能因為養老服務的正外部性而否定社會資本的營利性。當前營利與非營利機構分類管理體製直接造成了民辦養老機構運營的困境。絕大部分機構出於稅費優惠、土地使用等方麵的考量,登記為民政部門管理下的民辦非企業,但這意味著失去了定價權和資本營利的權利。當務之急應通過轉變管理方式打造這樣的格局:政府辦公益性機構按照政府定價,彌補市場失靈,向公眾提供免費的基本養老服務;社會辦慈善組織,遵守非營利原則,嚴格財務管理和過程監管,一旦發現營利行為嚴格懲處;其他提供養老服務的各類主體不論何種出資形式都作為具有社會公益性質的企業,享受稅費減免、土地優惠、金融擔保等扶持政策。

3、政府明確基本公共服務供給責任,提高市場監管能力

政府應著力提高基本養老服務供給能力以及推動基本養老服務均等化,由投資公立機構轉換到購買和分配基本養老服務上來。保留的各類公辦養老機構要充分發揮托底作用,同時,政府可以通過購買養老服務的方式,借力市場,盡量減少對市場主體的直接幹預,為各類市場主體打造更加公平的競爭環境。在放開的同時,政府也要進一步做好監管工作。健全相關法律法規,加大執法力度,規範養老服務供給主體的市場行為。在釋放市場主體活力的同時,對於損害消費者權益、謀取暴利、違背誠信等損害市場秩序的行為嚴加懲罰。
(二)高度重視居家和社區養老服務,按需發展機構養老

1、轉變政策支持方向

政策支持重點從偏重機構養老轉向鼓勵發展居家和社區養老服務。尊重市場規律,用需求引導供給,取消床位擁有率等政府規定市場規模形式的考核指標,加大對居家和社區養老服務的補貼力度,引導服務供給從機構養老服務供給的迷思中走出來。長期來看,必須依靠社會力量,以市場為導向,形成多渠道資金來源,擴大居家養老服務覆蓋麵。政府可以通過加大購買服務力度的方式,引入社會資源,提高服務供給效率和質量。

2、推動養老社區建設

養老社區對改善老年人生活環境、提升老年人生活質量具有非常重要的意義。發展理念偏差、建設資金不足、運行管理技術缺乏是我國養老社區建設麵臨的主要製約。抓緊探索出具有示範效應的養老社區,形成適合我國國情的養老社區建設標準和規範,對全國範圍內養老社區建設形成借鑒和指導意義。政府在鼓勵社會資本進行養老社區建設的同時,應做好監管工作,防止養老社區僅僅成為房地產開發的一種噱頭。加快推動老舊小區適老化改造,提高養老社區的普及性。利用物聯網、雲計算、信息智能終端等新一代信息技術,探索智能化養老,建立智慧養老社區。

3、推廣虛擬養老服務模式

財力較為充足的地區,可以建立虛擬養老院來開展養老服務。政府在社區養老服務站建立信息服務平台,居民通過“電子保姆”呼叫器提出需求,指揮中心派服務員上門為老年人提供服務,並針對服務質量進行監督。這樣既能節省實體建築的成本,又使得老人在家就能享受到生活照料、精神慰藉、家政服務等各類服務,極大地提升居家養老服務效率和水平。
(三)打破體製機製障礙,大力推動醫養結合

1、鼓勵發展多種形式的醫養結合服務

政府充分發揮政策引導、資金支持、標準製定、行業監管等職能,鼓勵引導發展多種形式的醫養結合類服務機構。適當降低養老服務機構中內設醫療機構的要求,改變按照規模一刀切的準入模式,而要按照不同規模養老機構的實際需要設置合理的彈性標準。除了由存量機構轉換、新建之外,特別要加強建設醫療機構與養老機構之間的業務協同機製,積極建設二級以上醫院與老年病醫院、老年護理院、康複療養機構等的分工協作服務平台,建立完善雙向轉診機製。推進麵向養老機構的遠程醫療服務試點,與診療製度改革結合起來,建立養老機構與綜合性醫療機構的轉診機製。按照“非禁即入”原則,鼓勵社會力量通過市場化運作方式興辦各類醫養結合機構。

2、大力支持醫療衛生資源進入社區和居民家庭,實現醫療資源從頭幹預

社區和居民家庭是醫療介入養老的源頭和重要陣地。依托社區各類服務和信息網絡平台,利用好健康檔案,實現醫療衛生機構與社區養老服務機構的無縫對接。政府加大投入,支持增加社區老年照護機構和人員配備,拓展日間照料、全托、半托等多種形式的老年人照料服務。支持開設社區病床和家庭病床,建立完善契約式醫養結合服務,開展居家巡診,實現老年人在社區和家庭進行醫療、護理與康複服務。支持新型遠程醫療服務、移動醫療終端與老年人居家和社區醫療需求匹配。

3、打破利益壁壘,推動醫養資源流動

打破民政、衛生、社保部門之間的利益壁壘,提高醫保基金管理效率和管理能力,打通醫保在養老醫療服務中的使用通道,推動醫療類養老服務醫保結算。鼓勵專業醫師到養老機構設置的醫療機構多點執業,對養老機構和醫療衛生機構中的醫務人員在薪酬、職稱評定等方麵同等對待,促使優秀人才在“醫”“養”之間流動起來。

4、加快構建科學完善的專業人才培養體係

支持高等院校和中等職業技術院校開展養老服務學曆教育,在基礎設施建設、資源配置、招生等方麵給予適當的政策傾斜和培養經費,加快培養老年醫學、康複、護理、營養、心理和社會工作等方麵的專業人才,鼓勵有條件的院校開展繼續教育和遠程教育。推行養老護理員職業資格考試認證製度,實行持證上崗,並將資格認證與入職門檻、晉級、待遇及職稱評定等關聯起來。
(四)完善多支柱養老保障體係,增強其對提升老年人需求能力的承載功能

1、大力發展針對老年人的商業保險

轉變依靠政府養老的思路,積極發展職業年金和各類商業健康保險,推動多層次養老保障體係的建設與完善。通過加大稅收優惠力度、優化市場準入機製等政策,支持企業發起商業養老保障計劃,特別是對於麵向獨生子女家庭和失獨老人等特定群體的商業養老保險計劃加大優惠力度。支持商業養老保險與老齡產業融合發展,有效提高老年人的需求能力。著力規範商業保險市場,提升全民投保意識,使多數人能夠放心投保、主動投保。

2、打破製度碎片化,著力提升統籌層次

提高統籌水平是提升養老保險製度應對人口老齡化能力的有效方式。當前要抓住基礎養老金統籌的機遇,下決心推動基礎養老金的全國統籌。可以先建立調劑基金,按照漸進的路徑,逐步實現真正意義上的全國統籌,例如讓部分繳費低、基金結餘多的地區每年上繳一定比例,再調劑給繳費高、基金結餘少甚至收不抵支的地區,最終過渡到全國統一。
(五)加快完善老年人醫療保障體係,不斷提升老年人醫療需求能力

1、加快建立麵向全體老年人的、獨立的長期護理保險製度

長期護理保險製度在我國還處於探索階段,對於基本原則、籌資模式、財務管理、收益資格和發放等關鍵環節需要進行謹慎摸索。筆者認為,在我國,應將長期護理保險製度納入社會保險範疇,政府承擔起S9總決賽預測地址責任,逐步建立覆蓋全體老年人的基本長期護理保險製度。目前國內多將長期護理保險納入基本醫療保險,在條件成熟時,應將長期護理保險單設險種,將醫療和生活護理全部納入其中。但即使采取社會保險模式,也應從微觀層麵注重發揮個人和家庭的作用。

2、開源與節流並舉,優化繳費機製與科學控製費用雙向推進

在充分考慮我國老年人收入水平等問題的基礎上,漸進式推進企業職工醫保退休人員繳費政策。當前應對退休人員繳納醫保的空間大小,以及醫保基金的收支平衡能起多大作用進行精確計算。對於低收入群體,應設計減免機製。在開源的同時,更重要的是節流。盡快推動醫保的智能審核,遏製醫保基金的濫用和浪費。
(六)打破製度障礙,縮小城鄉為老、養老待遇差距

1、強化政府責任,多種途徑提高養老服務在農村老年人中的普及程度

明確由政府承擔S9總決賽預測地址的農村老年人供養責任,提升軟件和硬件並舉。進一步提升農村最低生活保障製度,建立農村老年人津貼製度,保障農村老年人具有老有所養的基本能力。政府除對“五保”老人進行服務,可以在農村考慮推行集中供養,組建養老福利院,改造農村敬老院的房屋設施及配套設備,使養老資源惠及盡可能多的農村老年人。興建老年福利服務設施,強化社區概念,為農村老年人提供S9總決賽預測地址的活動及交流場所。財力有限的地區可以在保障老年人的基本供養之外,推廣健康老人之間的互助。

2、打破製度壁壘,推動社會保險的城鄉統籌進程

推動城鄉統籌必須推動製度設計的統一,建立相似的籌資方式、計發辦法與管理模式,建立統一的管理部門。例如在推進新農合與城居醫保合並過程中,必須打破過去醫療和社保兩套管理體係、兩種管理方式的製度模式,在此基礎上統一籌資規則、統一醫保目錄規則、統一醫院藥店定點規則、統一報銷規則,盡可能減少製度差異,才能實現真正的城鄉統一。長期護理保險製度在建立的過程中就要堅持城鄉統籌原則,避免二元化。(作者係產業體製研究室助理研究員)
 
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