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青島市養老服務發展狀況調研報告
日期:2019年09月25日
 
 

胡傑成
 


    妥善解決人口老齡化帶來的經濟社會問題,是我國發展麵臨的重大挑戰。加快完善養老服務體係,不斷滿足老年人持續增長的養老服務需求,則是關係我國全麵建成小康社會的一項緊迫任務。為深入了解和總結地方相關經驗,2019年09月25日至6月2日,本課題組一行5人對青島市養老服務發展狀況進行了實地調研,與當地市發改委、人社局、衛計委、財政局、老齡辦等部門展開座談,對幾家典型養老機構、社區養老服務組織進行案例調查,與老年人代表、機構負責人、養老服務人員等廣泛交流。調研發現,近年來,青島市走出了一條依靠製度創新、模式創新等更好滿足養老服務需求的有效途徑。下文將報告本次調查的基本情況及相關建議。
一、青島市人口老齡化現狀
青島市屬於我國東部沿海發達地區。2015年,青島市地區生產總值已達到9300億元,在全國各城市中排名第12位;人均生產總值超過1.6萬美元,處於世界銀行定義的高收入國家或地區的水平。在人口結構上,早在1987年,青島市60歲及以上人口比重就超過了7%,步入老齡化社會,比全國早13年。進入21世紀,由於人口出生率逐步下降、人均預期壽命不斷延長、上世紀生育高峰人群步入老年等原因,青島市人口老齡化不斷深化,並呈加速發展態勢,目前屬於全國老齡化程度較高的地區之一。
一是人口老齡化程度高於全國平均水平。截至2015年底,青島市60歲及以上戶籍老年人口158萬人,占戶籍總人口的20.69%,比同年全國人口老齡化平均水平高4.59個百分點。從人口老齡化速度來看,呈加速態勢。“十一五”期間,青島市老年人口年均增長3.17%,每年淨增3.7萬人。“十二五”期間,老年人口年均增速達到4.7%,每年淨增6.6萬人。
二是老年人口高齡化趨勢顯著。2015年底,青島市80歲及以上老年人口24.6萬人,占老年人口的15.6%;90歲及以上老年人口2.9萬人,占老年人口的1.84%;100歲及以上老年人678人。“十二五”期間,青島市人均預期壽命提高了0.9歲,達到81歲。預計“十三五”期間將達到81.5歲。
三是空巢、失能等高風險老年家庭比重高。據抽樣調查結果顯示,青島市城鎮空巢老人家庭比例達到66%,農村空巢老人家庭比例高達70%以上,其中80歲以上高齡老年人空巢率達62%。至2015年底,青島市失能、半失能老人共29萬人,其中失能老人9.5萬人。同時,青島市家庭規模日趨小型化,家庭養老功能弱化,2012年全市平均每戶人口數為3.09人,市區平均每戶僅2.92人。
總的來看,隨著青島市人口老齡化程度不斷提升,高齡、空巢、失能等高風險老年家庭明顯增加,老年人對養老服務的需求也日益增長,這對當地完善社會養老服務體係提出了迫切訴求。
二、構建“9073”養老服務格局
針對老年人日益多元化的養老服務需求,青島市經過不斷探索,初步建立起以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的養老服務體係,形成“9073”養老服務格局,即90%的老年人在社會化服務協助下通過家庭照顧養老,7%的老年人享受社區居家養老服務,3%的老年人在養老機構接受服務。具體如下:
一是實現困難老人居家養老服務全覆蓋。政府為本市戶籍60歲及以上“三無”、低保老年人購買居家養老服務,其中對半失能老年人每月服務時間不少於45小時,對失能老年人每月服務不少於60小時,按照城鎮每小時15元、農村每小時10元的標準給予補助。2014年,政府為困難老人購買居家養老服務工作實現城鄉全覆蓋。為鼓勵和扶持社會參與居家養老服務,政府規定對服務失能半失能老人30人以上的養老服務組織或企業,每年給予1-7萬元補助。每年約有30個居家養老服務組織獲得補助。目前全市居家養老服務員2600多名,為7788名城鄉困難老人提供居家養老服務。
例如,本課題組在李滄區入戶調研的一位獨居女性老人,現年90歲,聽力嚴重下降,尚能自我行動,配偶早年去世,唯一的兒子也已去世。目前該老人每月領取700元低保金,並享受居家養老服務,養老服務員每天上門服務2小時,為其做飯、掃地、洗衣等,一定程度上解決了其生活照料問題。
二是加強社區日間照料中心建設。截至2015年底,青島市建成城鄉社區日間照料中心1244個,覆蓋了100%的城鎮社區和68%的農村社區,參與活動的老人3萬多名;具有助餐功能的日間照料中心236個,助餐老人5000多名。政府對每個社區日間照料中心年運營補助5—10萬元。2015年,市政府在全市建設30處社區日間照料中心示範點。和以往的日間照料中心相比,示範點的特點為:運營主體必須是社會組織或企業,實現專業化運作;功能上能提供送餐、助潔、陪診、短期托養等服務,輻射周邊居家老年人;服務量上日均服務老人不少於40人,具有一定規模效應。示範點建設促進了社區養老服務社會化、專業化、規範化程度的提高,壯大了一批社會組織,夯實了社區養老依托功能。
本課題組對“李滄區記憶護理日間照料中心”進行了實地調研。該中心屬於政府打造的示範項目。2013年,李滄區政府投資50餘萬元建成該中心,建築麵積210平方米,實行政府補貼、低償收費、公辦民營的經營方式。政府以每年25萬元(市財政5萬元、區財政20萬元)購買服務,委托一家民辦非企業單位承擔運營。服務對象側重於患有失智症或半失能的老人,提供日托、全托、喘息式等照料服務,主要輻射周邊社區。該中心根據老人身體狀況,將每月照護費和餐費分為600元、900元、1200元、1500元幾個檔次,自成立以來重點服務老人30多人,受益人數100多人。
三是大力提升機構養老服務能力。2015年,青島市養老總床位5.82萬張,千名老人擁有床位37張,養老機構共193家。近年,政府加大對公辦養老機構的投入力度,2014年全市8處社會福利中心建成並投入運營,集五保供養、優撫保障、孤兒養育、救助管理、社會養老功能於一體,每處床位800—1400張。鼓勵社會力量舉辦養老機構。2012年以來,調動社會力量興建養老機構53萬平方米,吸引社會投資14.4億元。目前民辦機構成為養老行業生力軍,全市民辦養老機構數和床位數分別占87%和66%,湧現出聖德、新華錦、福山、萬科等一批規模較大、服務規範、業內知名的民辦養老機構典型。推進養老服務運營機製改革,大力倡導公辦民營。全市26家公辦養老機構中,14家通過招標、委托等方式交由社會力量運營,實現政府由直接服務到購買服務、監管服務的轉變。
三、建立長期醫療護理保險製度
國家“十三五”規劃提出“探索建立長期護理保險製度,開展長期護理保險試點”。早在2012年,青島市便在全國率先建立起長期醫療護理保險製度,從製度上保障失能、半失能老人的醫療護理需求。
在快速的老齡化過程中,青島市長期醫療護理需求不斷增長,而現行的醫保製度遠遠滿足不了這種需求。為此,青島市政府對建立一種什麼樣的長期護理保障製度進行了認真研究。從國外情況看,有以德國、日本等為代表的社會保險模式,以美國、荷蘭等為代表的商業保險模式,還有以瑞典、丹麥等為代表的福利模式。經過反複比較論證,青島市選擇了社會保險模式。同時,考慮到新建社會保險險種籌資的難度,確定從醫保基金中劃出部分資金先解決醫療護理問題,將製度搭建起來。2012年7月,青島市政府先在城鎮基本醫保製度框架內建立起長期醫療護理保險製度。2019年09月25日,青島市正式出台實行《青島市長期醫療護理保險管理辦法》,實現護理保險製度的城鄉全覆蓋。其基本製度框架為:
一是在對象上實現城鄉醫保的參保人全覆蓋。凡參加基本醫療保險的職工和城鄉居民,均為長期醫療護理保險的保障對象。目前覆蓋人數810萬人。為確保護理保險製度健康可持續運行,體現社保繳費不同,待遇標準也不同,對城鎮職工及一、二檔繳費居民采取不同的待遇保障水平。
二是在服務形式上采取專護、院護、家護、巡護四種形式。醫療專護主要針對重症失能老人,由二三級醫院專護病房提供較高醫療條件的醫療護理;護理院醫療護理主要針對終末期及臨終關懷老人,由醫養結合的護理服務機構提供長期醫療護理;居家醫療護理和社區巡護是指由護理服務機構(或村衛生室)醫護人員定期或不定期上門提供醫療護理服務,前者主要針對城鎮退休職工,後者主要針對城鄉參保居民。
三是在基金籌集上從基本醫療保險基金中定期劃轉。2012年試點期間,護理基金從醫保基金和福彩公益金中劃轉。2015年城鄉統籌後,從職工基本醫保曆年結餘基金中劃轉20%,一次性劃轉19.8億元,作為啟動和支持基金。當期的護理保險基金,職工按個人賬戶計入基數的0.5%從醫保基金劃入,每年約5億元,人均籌資156元/年;城鄉居民按當年基本醫保籌資總額的10%劃入,每年約3億元,人均籌資61元/年。
四是在待遇標準上根據社保繳費不同實行差異化待遇。符合規定的醫療護理費,職工報銷90%;一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生報銷80%;二檔繳費成年居民隻可申辦巡護,醫療護理費報銷40%。同時,護理保險費用實行“定額包幹、超支不補”的結算管理辦法,標準為專護170元/天、院護65元/天、家護50元/天、巡護800—1600元/年。這套標準為護理機構與社保機構結算的人均包幹標準,不分解包幹到每個患者。
五是在服務監管上建立一係列監管機製。包括享受護理待遇人員資格準入製度、護理服務機構資質準入製度、護理服務機構床位規劃和備案製度、護理服務機構人員備案製度、護理服務機構監督考核機製等。
總體而言,青島市長期醫療護理保險製度的最大特點是與基本醫療保險製度相對分離。其一,製度單獨構架。根據服務對象的特殊性,將護理保險製度作為對基本醫療保險製度的延伸和拓展,進行了單獨的製度設計。其二,資金單獨管理。護理保險資金按一定標準從基本醫保單獨劃轉,獨立建賬、單獨監管、專門使用。其三,保障內容相對獨立。不同於基本醫保以保障住院治療為主,護理保險製度重點保障失能、半失能老人的醫療護理需求。
四、探索醫養結合新型服務模式
為適應人口老齡化態勢和慢性病發病率上升的疾病譜變化,青島市以滿足老年人的養老服務需求為出發點和落腳點,針對醫療資源和養老資源相分離的問題,通過醫療機構和養老機構之間的多方式合作,逐步建立起資源共享、優勢互補的醫養結合新型服務模式,有效提升了對患慢性病、殘障、大病康複期、絕症晚期等失能老人的養老服務水平。2015年12月,國家衛計委、民政部主辦的全國醫養結合工作會議在青島召開,山東省政府、青島市政府在會上介紹經驗。這表明青島的醫養結合新型服務模式在全國具有率先示範意義。具體來看,青島的醫養結合服務主要包括以下六種模式:
一是醫中有養。即盤活現有存量醫療資源,鼓勵二級公立醫院整體轉型為老年醫院、護理院,有條件的二三級公立醫院、療養院開設老年病房、醫療專護病房,或在養老機構內設置護理院等醫療服務延伸點,發揮專業優勢,提供醫養結合型醫護服務。目前已有18家公立醫院實現轉型發展。
二是養中有醫。即在養老機構中建立醫療機構,兩個機構、一門服務,共同開展醫養結合服務。青島市積極鼓勵社會資本興辦各類醫療機構,按照“非禁即入”原則,為社會辦醫留足空間,重點加快發展疾病康複、老年護理等提供專科化服務的醫療機構,優先支持養老機構設置護理院(站)、康複醫院等醫療機構,增加老年病人護理和康複床位。目前全市具有醫療資質的養老機構有71家。
本課題組實地調研的李滄區社會福利院是一所公辦福利院,也是一家醫養結合養老機構。該院屬於養中有醫的典型,是青島市首家成立“醫療門診”的養老機構,通過門診大病、長期醫療護理、門診統籌等,為入住老人提供醫療服務,使老人享受醫療保障政策,後來被青島業界所效仿。目前該院在政府資金支持下正準備進一步申辦二級醫院。
三是醫聯結合。即大型公立醫院與社會辦醫養結合機構建立醫聯體。公立醫院一方麵為入住社會辦醫養結合機構的患病老人開辟綠色通道,對患急症的老人進行緊急搶救等工作,另一方麵派專家到社會辦醫養結合機構坐診、查房,培訓醫生護士,將優質醫療資源下沉至養老機構,提高醫療資源的整體效率。社會辦醫養結合機構接受公立醫院搶救後需要繼續治療的老人。
四是養醫簽約。即醫院與沒有條件辦醫療機構的養老機構簽約,由醫院承擔養老機構的醫養結合綜合服務,或承擔養老機構的醫療服務,滿足一些小型養老機構和社區日間老人照料中心的醫療護理需求。承接單位既可以是公辦醫療機構,也可以是民辦醫療機構。通過簽約合作,形成互補、互動、互助、互利的服務合力,提高對老年人的養老服務水平。
五是兩院一體。一種是社會投資人同時投資設立醫療機構和養老機構,同一法人代表,一套班子、兩塊牌子,提供醫養結合服務,其內部設置、運作模式多數按照醫療機構模式。另一種是鄉鎮在新建衛生院的同時建立敬老院,統籌規劃、統一建設,實現“兩院一長”,衛生院院長兼敬老院院長,敬老院由衛生院托管。衛生院與上級醫院建立合作機製,提高轄區醫療衛生服務能力。
本課題組實地調研的青島濟慈老年公寓、青島濟慈醫院即屬於兩院一體的醫養結合機構。這兩家機構都是由青島當地一家房地產企業,利用一個開發項目中的配套慈善用地投資舉辦,一套班子、兩塊牌子,同時投入運營。由於該老年公寓較好的醫養結合服務,加上投資方多年的企業經營管理經驗,目前其300張總床位的入住率達到80%,明顯高於一般的民辦養老機構。
六是居家巡診。即社區衛生服務中心承擔醫養結合機構外的老年健康醫療服務和居家巡診業務。通過建立家庭病床、簽約全科醫生等形式,為社區及養老機構提供上門醫療護理和健康體檢服務,為居家養老人員提供個性化、人性化的醫護服務。
五、青島市養老服務發展成效與不足

(一)青島市養老服務發展成效

創新是引領發展的第一動力。青島市通過構建“9073”養老服務格局、建立長期醫療護理保險、探索醫養結合服務等一係列的製度創新、模式創新,在養老服務發展方麵取得顯著成效。一是更好地滿足了老年人持續增長的養老服務需求。例如,目前有4832名“三無”、低保失能半失能老人享受到每月45—60小時的居家養老服務;長期護理保險實施三年多來,共支出護理保險金9億多元,4萬多名參保患者享受了護理保險待遇。二是緩解了“住院難、看病貴”,減輕了失能老人及其家庭的負擔。醫養結合的發展、長期醫療護理保險的實施,使得失能老人在養老機構或家裏即可得到醫療護理,不必去擠住醫院,“住院難”問題得到一定緩解。同時個人負擔大大減輕,據統計,護理保險人均床日個人負擔4.2元,隻有二三級醫院的1/77。三是促進了醫療資源的合理利用,提高了社保基金的使用效益。醫養結合實踐促進了醫療機構利用閑置床位資源實現轉型發展,同時加上護理保險製度的推行,緩解了失能患者的“社會性住院”,減少了醫療資源在部分老年人身上的過度浪費,並實現了以較低成本購買較高醫療護理服務的目的。據統計,三年護理保險支出累計購買了1584.2萬個床日的護理服務,而同樣的資金隻能購買二三級醫院普通住院112萬個床日。

(二)青島市養老服務發展存在的困難和不足

第一,養老服務供需矛盾依然突出。目前青島市養老服務供給總量、醫護人員總量、服務能力和政策覆蓋等,還遠不能滿足日益增長的養老服務需求。例如,在人才方麵,醫護專業人才嚴重不足,一般護理人員短缺、社會地位低下、年齡老化、流動性強。從供需結構來看,公辦養老機構一床難求、民辦養老機構空置率高的供需錯配問題突出。原因在於公辦機構服務較好、管理有序、價格較低,而民辦機構因為在土地、房屋、設備、人工等方麵的成本較高,價格相對較高,許多機構服務質量難以保證、管理也難以到位。
第二,長期護理保險製度缺乏頂層設計。社會保險屬於國家立法權限,青島市作為地方無權進行保險製度的突破,隻能在基本醫療保險製度框架內進行製度完善,在保障範圍和項目上不能突破醫保“三個目錄”和醫療護理範疇,基本醫療保險基金不能用於支付失能老人的生活照料費用,福利彩票公益金用作護理保險基金還受到審計部門的質疑。長期護理保險製度的推行和完善,需要國家對其具體模式、資金籌集及可持續支付能力等加強頂層設計。
第三,居家和社區養老服務有待進一步加強。青島市根據當地養老服務需求狀況,確定了“9073”發展思路。從目前的實際情況來看,政府將發展重點放在了機構建設即其中的“3”上,其資金投入力度明顯超過了對居家和社區養老的投入。而對90%這部分老人,除困難老人外,沒有較為完整的支持政策,服務體係建設十分單薄。目前社區養老服務主要麵向低齡、能自理老人,而對那些高齡、失能、半失能老人服務不夠。社區日間照料中心還處於建設30處示範點的階段,需要進一推廣、完善功能和提升服務。
第四,政府“保基本、兜底線”的功能並未充分發揮。調研發現,本應發揮政府兜底功能的公辦養老機構,由於目前沒有建立老年人需求評估機製,造成大量自理能力較好的老年人入住其中。這既導致許多高齡、失能老人的機構養老需求無法得到兜底保障,公共資源利用效率偏低,也造成公辦機構與民辦機構功能區分不清,形成不公平競爭,公辦機構依靠政府大量投入形成優質低價服務,擠占民辦機構正常發展空間。
第五,民辦養老機構發展仍麵臨體製機製障礙。在土地方麵,有機構反映,租用城郊農村集體土地所建房屋由於沒有房產證,根據現行相關規定,衛生部門不予準許開辦二級醫院,導致該機構醫養結合發展受到阻礙,機構入住率大受影響。在融資方麵,目前慈善用地無法抵押貸款,影響民辦機構擴大和改善服務的能力。在人才方麵,民辦機構醫務人員在職稱評定、業務培訓等方麵仍然存在較大體製機製障礙,由此造成人才引進難、隊伍不穩定。現存的體製機製障礙,加上許多民辦機構長期虧損,已經影響到社會力量投資機構養老的積極性。
六、啟示與建議

(一)青島市養老服務發展啟示

第一,應對人口老齡化應積極主動,大膽推動製度創新、模式創新。麵對人口老齡化嚴峻挑戰,青島市委、市政府充分體現出積極應對、抓緊行動的態度和思路,在全國率先建立了長期醫療護理保險製度,對醫養結合服務模式進行了較為深入的探索,不僅夯實了當地養老服務發展的體製機製基礎,改善了當地養老服務,而且為全國範圍內的相關改革和發展提供了重要經驗。
第二,發展是第一要務,是成功應對人口老齡化的根本保證。青島市在構建“9073”養老服務格局、實施長期護理保險製度等過程中,政府都進行了大量的資金投入,如政府購買服務、對養老機構的運營補貼和床位補貼、對社會保險基金的財政補助等,同時吸引了許多社會投資。正是青島作為經濟發達地區所積累的政府財力和社會財富,為製度創新、服務完善提供了根本的經濟支撐。
第三,應發揮政府主導作用,強化其“保基本、兜底線、促公平”的職能。在青島市養老服務發展過程中,當地政府通過製訂法規、出台規劃、創新製度、完善政策、加強投入、加強監管等,發揮了政府的主導作用。而且,推進困難老人居家養老服務全覆蓋、實行護理保險費用“定額包幹、超支不補”等,都反映了政府“保基本、兜底線”的思路;推進護理保險城鄉全覆蓋等舉措則體現了政府“促公平”的職能。
第四,應創新供給方式,激發社會力量參與提供養老服務的積極性和活力。青島市通過政府向社會力量購買養老服務,吸引社會資本參與投資、建設和運營養老服務,倡導公辦養老機構公辦民營,加強對社會力量興辦養老的財政補貼、土地保障等舉措,有效激發了社會力量參與養老服務的積極性,促進了政社合作,使社會力量成為當地養老服務的重要主體,擴大了養老服務的有效供給。

(二)完善我國養老服務體係的建議

第一,理清公辦和民辦養老機構的職能定位。公辦養老機構應優先保障經濟困難的無子女、失能、高齡老人的基本養老服務需求。公辦養老機構建設應堅持經濟實用原則,避免鋪張浪費、搞形象工程。建立和完善老年人照護需求評估製度,根據老年人需求等級匹配相應的基本養老服務。通過支持民辦養老機構的發展,滿足老年人多層次、多元化的養老服務需求,依靠市場資源配置作用,促進養老服務供給的增加和服務水平的提高。
第二,完善社會力量參與養老服務發展的政策支持體係。在養老服務領域積極推廣PPP(政府和社會資本合作)模式,進一步吸引社會資本參與投資、建設和運營。從銀行信貸、債券融資等方麵,創新養老服務發展金融支持政策。完善社會力量投資養老服務用地支持政策。強化稅收等方麵優惠政策的落實。支持社會力量參與發展居家養老、社區養老,以及醫養融合服務。解決民辦養老機構人才職稱、待遇、培訓等問題。
第三,加強對長期護理保險製度的頂層設計。將國家、社會、個人共同承擔保障責任作為長期護理保險的基本原則。采取社會保險保基本、商業保險為補充的模式,既減輕政府財政負擔,又避免低收入人群難以覆蓋的問題。在資金籌集上,建立單位和個人繳費以及政府適當補貼的多渠道籌資機製。從中長期看,應通過國家立法將長期護理保險單設險種,將醫療和生活護理全部包含在內。現階段應加強地方試點探索和經驗總結。
第四,大力完善居家和社區養老服務。建立健全以社會組織和企業為主體、以社區為依托、滿足各種養老服務需求的社會化居家養老服務網絡。加強社區為老服務中心、日間照料中心、老年協會等養老服務機構和組織建設。培育發展社區老年人互助組織,支持社區互助式養老。鼓勵發展養老社區,開展對老年人集聚區的適老性改造。加大政府購買居家和社區養老服務力度。加強居家和社區養老服務信息化建設,促進供需對接、提高服務水平。
 
主要參考資料:
1. 青島市民政局:《青島市養老服務發展總體情況》,2016年6月。
2. 青島市衛生和計劃生育委員會:《六種類型全麵覆蓋不斷提升老年健康服務水平》,2016年6月。
3. 青島市財政局:《人口老齡化對青島市社會保障能力影響及政策建議》,2016年6月。
4. 青島市人力資源和社會保障局:《為積極應對老齡化挑戰青島市探索建立長期醫療護理保險製度》,2016年6月。
5. 上海市人民政府發展研究中心主編:《上海養老服務發展報告》,格致出版社、上海人民出版社,2016年1月。

 
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